Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Байконур

Часто задаваемые вопросы

Правомерен ли отказ ТФОМС в приеме реестров счетов и оплате пациентов, которые обратились в медицинскую организацию из других регионов по направлению, но с отсутствием номера полиса в бессрочном полисе?

Отказ ТФОМС в приеме реестров счетов и оплате пациентов, при отсутствии в реестре счетов и оплате пациентов, при отсутствии в реестре счетов номера полиса ОМС, будет правомерен в связи с нарушением в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые приводят к затруднению идентификации застрахованного лица. При оказании пациенту медицинской помощи вне территории страхования медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ

Входят ли услуги по организации проезда(транспортировки) пациентов на гемодиализ в структуру тарифа ОМС?

Услуги по транспортировке пациентов на гемодиализ не входят в структуру тарифа ОМС. В соответствии с разъяснениями Минздрава РФ по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатно оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годы (Письмо от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388) заместительная почетная терапия методами гемодиализа и перитонеального диализа застрахованным лицам проводится в рамках специализированной медицинской помощи и оплачивается по тарифам, утвержденным в установленном порядке за счет средств обязательного медицинского страхования , в том числе в части приобретения расходных материалов, при этом проезд пациентов до места оказания медицинских услуг не включен в тариф на оплату медицинской помощи.

В каком порядке могут вноситься изменения в распределенные объемы медицинской помощи?

Предложения по внесению изменений в распределенные объемы медицинской помощи представляются секретарем Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на заседание данной Комиссии. Субъектом инициативы по внесению изменений в распределенные объемы медицинской помощи могут быть органы государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации, медицинские организации, территориальный фонд ОМС. Сами предложения от субъекта инициативы по внесению изменений должны отвечать критериям необходимости и обоснованности, установленным в п. 5 информационного письма Минздрава России от 21.12.2015 № 11-911012-7796.

Входит пи в полномочия специалиста ТФОМС согласование тарификационных списков работников медицинской организации, работающих в системе ОМС?

Нет, не входит. При этом тарификационные списки являются одним из объектов проверки. проводимой ТФОМС. Полномочия и функции ТФОМС установлены ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N9 326-Ф3, а также Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н.

Являются ли застрахованными по ОМС иногородние учащиеся дневных отделений высших и средних образовательных учреждений? Как они должны быть застрахованы по ОМС (как работающее или неработающее население)?

Иногородние учащиеся дневных отделений образовательных учреждений высшего или среднего профессионального образования являются застрахованными по ОМС как неработающее население. Обязательное медицинское страхование и обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений высшего или среднего профессионального образования, в установленном порядке зарегистрированных по месту жительства (по месту расположения учебного заведения), должно осуществляться как неработающих граждан данной территории (Письмо ФФОМС от 02.09.2002 № 3237/30-3/и). То есть, иногородние учащиеся являются застрахованными по ОМС как неработающее население.

Оплачивается ли из средств ОМС медицинская помощь, оказанная гражданам, призванным на военные сборы?

Медицинская помощь, оказанная гражданам, призванным на военные сбор, из средств ОМС не оплачивается. Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными в сфере обязательного медицинского страхования (п. «ж» Ч. 5 ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Письмо ФФОМС от 05.06.2014 № 2936/30-3). При отсутствии по месту военной службы

Имеет ли право государственное унитарное предприятие, имеющее в структуре здравпункты, оказывать медицинскую помощь по ОМС, или здравпункты надо как-то переименовать?

Государственное унитарное предприятие, имеющее в структуре здравпункты, имеет право оказывать медицинскую помощь по ОМС, если оно включено в реестр медицинских организаций. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в уведомительном порядке, при соблюдении определенных законодательством требований к медицинской деятельности (ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3). В том числе, медицинская организация должна иметь лицензию а осуществляемые виды медицинской деятельности с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (Постановление Правительства РФ )Т 16.04.2012 Г 291, п. 2 ч. 1 ст. 15 Федерального закона )т 04.05.2011 № 99-ФЗ). Таким образом, государственное (унитарное предприятие, имеющее в структуре здравпункты, может оказывать медицинскую помощь по ОМС, если оно включено в реестр медицинских организаций. Здравпункты в данном случае переименовывать не нужно.

Может ли медицинская организация направлять застрахованных, предъявивших просроченный полис ОМС, в страховую медицинскую организацию за получением полиса единого образца?

Медицинская организация может только проинформировать застрахованных, предъявивших просроченный полис ОМС, о том, что можно обратиться в страховую медицинскую организацию за получением полиса единого образца. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи обязаны предоставлять пациентам информацию о порядке , об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Представляется очевидным, что к подобной информации, в том числе, будет относиться и информация о необходимости замены старых полисов на полисы нового образца, а также возможность выбора страховой медицинской организации. Направление медицинской организацией пациента в конкретные страховые медицинские организации с целью получения полиса единого образа и отказ при этом оказывать таким лицам медицинскую помощь является безусловным нарушением действующего законодательства (ч. 1 ст. 11 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Таким образом, медицинская организация может только проинформировать пациента о возможности замены просроченного полиса ОМС.

Должна ли медицинская организация оказывать медицинскую помощь по ОМС лицам, предъявившим полис с истекшим сроком действия?

В соответствии со ст. 51 Федерального закона от 9.11.2010 № 326-Ф3 полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 011 года, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. согласно разъяснениям, данным ФФОМС в Письме от 1.07.2011 № 4246/30-и, указанная норма распространяется а полисы, выданные в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования, срок действия которых оканчивается 31 декабря 2010 г. Таким образом, предъявление полиса ОМС с истекшим сроком действия подтверждает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС. Соответственно медицинская организация обязана оказывать таким лицам медицинскую помощь в объемах, предусмотренных программой ОМС.

Дата статьи: 2016-09-30